ご相談の内容
必須
どのようなご相談をご希望ですか?
患者の基本情報
必須年齢
必須性別
必須体重
kg
疾患等に関する情報
必須疾患(分類等)
必須病期(疾患の状態)
必須染色体異常
必須遺伝子異常
必須既往歴
必須合併症
臓器障害(心機能)
EF
腎機能
その他の臓器障害
HBsAg
HBsAb
HCV-Ab
必須活動性感染症
治療経過・相談内容の
詳細など
HLAの型に関する情報
必須HLA型

A
B
C
D

特記事項
血縁ドナー候補に関する情報
血縁ドナー候補
※年齢・性別・患者との関係・HLA一致度についてご記入ください。
  ex. 20才 男 長男 HLA4/8アリルマッチ

連絡先
必須ご所属
必須ご氏名
必須電話番号
入力例) 0666450000
必須メールアドレス

誤入力にお気をつけください。一週間以内に返信メールが届かない場合は、確認の為お電話をいただきますようお願い申し上げます。
備考
送信前に内容を確認してください
患者を特定できる個人情報は入力しないでください