造血幹細胞移植 地域連携支援センター
移植相談フォーム
造血幹細胞移植推進拠点病院 大阪公立大学医学部附属病院 血液内科・造血細胞移植科
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年齢
歳
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性別
男
女
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体重
kg
疾患等に関する情報
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疾患(分類等)
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病期(疾患の状態)
必須
染色体異常
なし
あり
必須
遺伝子異常
なし
あり
必須
既往歴
なし
あり
必須
合併症
なし
あり
臓器障害(心機能)
未検査
検査済
EF
%
腎機能
選べます
正常
低下
その他の臓器障害
なし
あり
HBsAg
選べます
陽性
陰性
未検査
HBsAb
選べます
陽性
陰性
未検査
HCV-Ab
選べます
陽性
陰性
未検査
必須
活動性感染症
なし
あり
治療経過・相談内容の
詳細など
HLAの型に関する情報
必須
HLA型
未検査
提出中(後日連絡)
検査済(下に詳細をご記入ください)
A
/
B
/
C
/
D
/
特記事項
血縁ドナー候補に関する情報
血縁ドナー候補
※年齢・性別・患者との関係・HLA一致度についてご記入ください。
ex. 20才 男 長男 HLA4/8アリルマッチ
連絡先
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ご所属
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ご氏名
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電話番号
入力例) 0666450000
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備考
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